Welche Ergebnisse brachte die arthroskopische Bohrung nach Pridie bei Knorpeldefekt im Kniegelenk?

W. Kleschpis, M. Czornik, Unfallabteilung AKh Linz

MANUSKRIPT:

Für eine normale Gelenksfunktion ist hyaliner Knorpel als Gleitfläche unbedingt notwendig.Verschiedene Verletzngen und Erkrankungen führen zu einem Verlust des Knorpelgewebes. Zu den Ursachen zählen die Arthrose, die traumatische Gelenksschädigung oder die Osteonekrose . Knorpelgewebe weist bei Erwachsenen nur eine geringe Regenerationsfähigkeit ,da es sich bei den Chondrocyten um ausdifferenzierte Zellen handelt, die ihre Teilungskraft verloren haben. Aus diesen Gründen gestaltet sich die Behandlung von Knorpelschäden als sehr schwierig.
In einer Arbeit von Bert Mandelbaum aus dem Jahre 1998 wird die Wiederherstellung von Knorpelschäden voller Dicke mit der Landung auf dem Mond verglichen.(Lit 1)
1959 wurde von Pridie (Lit 2)eine Methode zur Behandlung der Osteoarthritis vorgestellt. Er führte eine prograde Bohrung durch den geschädigten Knorpel und den sklerosierten subchondralen Knochen durch bis in den gut durchbluteten Knochen. Es soll die Bildung von Faserknorpel angeregt werden. Neben der alleinigen Lavage ,der Abrasionarthroplastik die von L.Johnson eingeführt wurdeund der Technik der Mikrofrakturierung, standen uns bisher keine weiteren Operationsmethoden zur Verfügung .
In den letzten Jahren wurden vermehrt wissenschaftliche Forschungen betrieben, die einerseits eine Knorpelknochentransplantation betrafen und andererseits Züchtungen von Knorpelzellen in Knorpeldefekten.
Angesichts dieser neuen Verfahren und der für Operateur und Patienten doch schwerwiegenden Entscheidung die Indikation zur Pride-Bohrung zu stellen, da es sich um eine hier sehr lange und aufwendige Nachbehandlungsphase für den Patienten beinhaltet und doch eine Komplikationsrate bei sogenannten Pridie-Bohrungen gegenüber den herkömmlichen Operationen beobachtet wurde, haben wir uns entschlossen, die bisher an der Abteilung für Unfallchirurgie im AKh Linz durchgeführten Pridie-Bohrungen bei Knorpelschäden voller Dicke (Outerbridge III und IV) nachzuuntersuchen. Es sollten die Ergebnisse der Behandlungsmethode an unserer Klinik festgestellt werden und welche Faktoren das Ergebnis positiv oder negativ beeinflußt haben.

Methodik:

In den Jahren 1987 - 1996 wurden an der Unfallabteilung im AKh Linz über 6 000 Kniegelenksarthroskopien durchgeführt.
Aus diesem Krankengut konnten 43 Patienten herausgefunden werden, bei denen eine arthroskopische Pridie-Bohrung durchgeführt wurde.
Diese Patienten wurden angeschrieben und zu einer Nachuntersuchung eingeladen. Es wurde dabei eine genaue Anamnese erhoben und auf die sportliche Betätigung der Patienten Rücksicht genommen. Es wurden Röntgenaufnahmen vom Knie ap/seitlich durchgeführt und im Vergleich zu den praeoperativen Aufnahmen bewertet. Es wurden bei allen Patienten der Lysholmscore bestimmt.
27 Patienten erschienen zur Nachuntersuchung (4 Frauen und 23 Männer) Ihr Alter war von 13 - 63 Jahren im Mittel 36,6 Jahre. Es bestand ein Nachuntersuchungsintervall von 4 - 11 Jahren, im Durchschnitt 8,3 Jahre!

Die Ursachen warum die Patienten das Krankenhaus wegen Beschwerden aufsuchten waren 13 Sportunfälle, 4 mal Sturz in ihrer Freizeit, 2 Verkehrsunfälle und 8 wegen längerwährenden Beschwerden im Kniegelenk ohne aktuellem Anlaß.
Die Knorpelschäden waren an folgenden Lokalisationen gelegen:
21 mal mediales Femurcondyl, davon waren bei 6 Patienten eine Osteochondritis dissecans vorliegend.
3 mal der laterale Femurcondyl, 1 mal die Patella, 1 mal das femorale Gleitlager, 1 mal mediale Tibia.
Als Begleitverletzung wurden bei der Arthroskopie festgestellt:
6 Risse des vorderen Kreuzbandes, 2 zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung mit Kreuzbandplastik versorgt, 5 mal ein Riß des Innenmeniscus, wobei 3 mal davon 1 Zustand nach arthroskopischer Meniscektomie bestand, einmal ein Scheibenmeniscus. Weiters war bei 2 Patienten ein Riß des medialen Seitenbandes gegeben.

Operationstechnik:

Bei der Arthroskopie mit anterolateralen Optikzugang und medialen Arbeitszugang wird der Knorpeldefekt lokalisiert. Es wird das Defektareal mit dem Shaver debridiert und anschließend über die mediale Incision ein 2 mm Kirschnerdraht eingebracht und mit diesem Bohrungen flächendeckend bis in die subchondrale Schicht durchgeführt bis eine Blutung aus dieser erkennbar ist. Die Bohrung soll in regelmäßigen Abständen soweit erfolgen, daß die gesamte Defektfläche erreicht wird.
Durch die arthroskopische Bohrung in flüssigem medium vermeidet man Hitzeentwicklung. Im Anschluß an die Bohrung muß eine ausführliche Spülung durchgeführt werden.
Postoperativ wird eine Redon-Drainage in das Kniegelenk eingebracht.
Der Patient sollte nach der Operation auf eine Motorschiene zur kontinuierlich passiven Bewegung des Kniegelenkes gebracht werden.
Es sollte nun mit der physikalischer Therapie begonnen werden. Je nach Lokalisation und Größe des Korpeldefektes empfiehlt sich entlastendes Gehen über 6 - 12 Wochen.
Aktiven Sport sollten die Patienten, wenn überhaupt, nach 6 Monaten betreiben.

Ergebnisse:

Fassen wir die Patienten nach dem Lysholm score in Gruppen zusammen, so erreichen 8 Patienten zwischen 90 und 100 Punkte (sehr gutes Ergebnis), 8 Patienten zwischen 80 - 90 Punkte (gutes Ergebnis), 7 Patienten zwischen 60 - 80 Punkte (befriedigendes Ergebnis) und 5 Patienten weniger als 50 Punkte.
Durchschnittlicher Lysholm-Punktewert betrug zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 73,6 Punkte.
Das sportliche Niveau dieser Patienten war verschieden, in der Gruppe Tegner 7 bis 9 , das sind eigentlich sportliche Personen, befanden sich vor der Operation bzw. vor dem Unfall 12 Personen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren lediglich 4 Personen in den Gruppen 7, 8 oder 9.
In den Gruppen 3,4,5,und 6 waren vor der Operation bzw. vor dem Unfall 15 Personen. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren jedoch 23 Personen in dieser Gruppe 7, davon waren in Gruppe 6 wo noch leichte hobbymässig leichte Sportarten ausgeführt wurden.
Bei den schlechten Ergebnissen waren Patienten die in der Zwischenzeit wegen ihrer Osteoarthrose eine Knieendoprothese erhalten 2 Patienten ging es relativ schlecht, die sich jedoch auf Grund ihres Alters noch nicht zu einer Knieendoprothese entschließen können. Bei allen diesen Patienten ist noch gemeinsam, daß zum Zeitpunkt der Pridie-Bohrung bereits eine Gonarthrose mehr als ein Kompartement von 3 oder mehr bestanden hat.
Insgesamt haben also 22 Patienten von der Operation mehr oder weniger profitiert, bei 5 Patienten ist eine Verschlechterung eingetreten.
Als weitere Operationen wurden Kreuzbandplastik bei 2 Patienten in der Zwischenzeit von Operation und Nachuntersuchung durchgeführt.
Bei der Auswertung der Röntgenbefunde wird Fairbankskriterien zur Anwendung gebracht, haben wir eine Verbesserung des Röntgenbefundes in 4 Fällen feststellen können, keine wesentliche Veränderung zum Operationszeitpunkt war bei 16 Patienten und eine Verschlechterung des Knieröntgenbefundes war bei 7 Fällen festzustellen. Auffällig war dabei, daß bei 2 Patienten im Bereich der Priedie-Bohrung sich sprungartige Ossifikationen gebildet haben, die dann praktisch in den Gelenksspalt hineinragten und führten zu schlechten Ergebnissen.
Die Ursache können ein vermindertes Ausspülen des Gelenkes sein, bzw. eine zu späte Bewegungstherapie.
Zur Entlastung ist zu sagen, daß 12 Patienten 12 Wochen entlastet waren, 10 Patienten 6 Wochen und 5 Patienten keine Entlastung auf Grund ihrer Lokalisation durchgeführt wurden.
Die Ergebnisse des Lysholm score statistisch aufbereitet, kann man feststellen, daß bei den Patienten die zum Zeitpunkt der Operation zwischen 13 und 30 Jahren ein mittlerer Lysholm score von 89 Punkten bei der Nachuntersuchung festzustellen war, bei der Gruppe von 31 - 40 jährigen lag der mittlere Lysenwert noch bei 84 durchschnittlichen Punkten, in der Gruppe der 40 - 50jährigen verminderte sich dieser Punktewert auf 67 und bei über 50jährigen war sogar ein Wert von nur 65 Lysholm-Punkten als Ergebnis festzustellen.
Weiters war natürlich bei Verletzung im Kreuzband und Seitenband bzw. bestehender Scheibenmeniscus mit schlechteren Ergebnissen vergesellschaftet.

Diskussion:

Bei der Bewertung der Ergebnisse ist festzuhalten, daß es sich um eine Nachuntersuchung handelt. Der Wert der Nachuntersuchung steigt meines Erachtens durch die lange Nachuntersuchungsperiode von durchschnittlich 8,3 Jahren, wird jedoch eingeschränkt durch ein inkorrentes Patientengut wobei sowohl das Alter stark variiert, die Lokalisation des Defektes und die sportliche Aktivität.
Insgesamt kann jedoch festgestellt werden, daß jüngere Patienten mit diesen Defekten und auch Osteochondritis dissecans Patienten mit nicht übermäßigen sportlichen Aktivitäten anhaltend von der Pridie-Bohrung profitieren.
Bei den Patienten mit vorallem Knorpelschäden von mehr als 1 Kompartement entspricht der Effekt der Operation mit einer hohen Belastung für den Patienten und der erhöhten Komplikationsrate nicht in Erwartung. Hier soll unter dem Prinzip nihil nocere eine alleinige Lavage mit oberflächlichen Knorpeldebridement zu besseren Ergebnissen führen.

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The Arthroscopic Treatment of Unicompartmental Gonarthrosis: A five Year Follow-up Study of Abrasion Arthroplasty Plus Arthroscopic Debridement and Arthroscopic Debridement Alone


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The Potential for Regeneration of Articular Cartilage in Defects Created by Chondral Shaving an Subchondral Abrasion
JBJS Vol 73-A No. 9 October 1991


Shaw Akizuki, M.D., D.Ms., Yukihiro Yasukawa M.D., D.Ms., and Tsutomu Takzawa M.D., D.Ms.
Does Arthroscopic Abrasion Arthroplasty Promote Cartilage Regeneration in Osteoarthritic Knees with Eburnation?
A Prospective Study of High Tibial Osteotomy with Abrasion Arthoplasty Versus Hich tibial Osteotomy Alone
Arthroscopy, Vol 13 No 1 (February) 1997 pp 9 - 17


Pridie KH JBJS
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